Заявка на подбор клиники и мед. услуг

Если Вы решились поправить Ваше здоровье за рубежом, то Вам следует обратиться к профессионалам. Мы рассмотрим все детали, связанные с Вашими заболеваниями и симптомами, и на основе нашего многолетнего опыта работы с ведущими клиниками, а также анализа рейтингов специалистов, предложим Вам наиболее оптимальное решение. Будет подробно описана медицинская Программа пребывания за рубежом, обоснован выбор клиники и специалистов, а также предоставлены ориентировочные калькуляции расходов на медицинскую и сервисную часть пребывания.

Тем не менее, чтобы Программа учитывала наибольшее количество деталей, мы просим Вас заполнить анкету с личными данными, а также приобщить к заявке актуальные медицинские выписки и результаты обследований.

Вы также можете обратиться в наш центральный офис в Испании по телефону +34 972-826-952 или в Москве, по телефону +7 (495) 971-43-32.

Здесь вы можете оставить заявку на лечение. Мы рассмотрим её в кратчайшие сроки и свяжемся с вами для уточнения результатов.

Пациент (Ф.И.О.)*
Плательщик (Ф.И.О.)*
Дата рождения пациента*	(DD.MM.YYYY)
Место жительства, контактный телефон, контактные лица*
Выписка из истории болезни (Диагноз)*
Пожелания к клинике и специалистам
Пожелания к пакету сервисных услуг (визовая поддержка, страховка, авиабилеты, размещение, трансфер, опека на родном языке для пациента и сопровождающих лиц)
Опись отправляемой документации
Кто сделал заявку*
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки*

* - Поля, обязательные для заполнения